開放骨折とは何か、どのように治療するのか、何に注意すべきか？

今日の産業と交通の急速な発展により、高エネルギー損傷や多重損傷がより一般的になり、開放骨折はより複雑になり、対処がより困難になり、より高い治療基準が求められています。では、開放骨折の治療では何に注意すべきでしょうか?

1. 初期治療: 怪我を評価し、古典的なバージョンだけに焦点を当てないでください

重度の開放骨折は、しばしば関連外傷を伴います。初期評価と治療は、まず人命を救い、次に病気を治療し、最初に全身を治療し、次に局所を治療するというように簡単にまとめることができます。開放骨折の局所治療では、軟部組織の損傷が適切に治療されるかどうかが、患者の予後を決定する重要な要素となります。

2. 初回手術：大きな手術をするか小さな手術をするかを慎重に検討する

重度の開放骨折の場合、医師は軟部組織の欠損、骨折、骨の露出だけでなく、筋肉や腱の断裂や欠損、血管や神経の損傷にも対処する必要があります。いわゆる大手術とは、骨折の一段階固定、四肢の構造と機能の可能な再建、および創傷修復を指し、いわゆる小手術とは、デブリードマン、創外固定器による骨折の一時的な固定、および必要な構造再建を指します。これは実際には、整形外科的ダメージコントロール（DCO）原則または早期包括的治療（ETC）原則の適応を把握する問題です。

重度の開放骨折の患者は、血行動態不安定、低体温、酸塩基平衡異常、凝固障害を起こす可能性があると一般的に考えられています。手術による二次ショックを回避するために、外傷制御手術を考慮する必要があります。このような外傷を負った患者にとって、何よりも優先すべきことは命を救うことであるということを心に留めておかなければなりません。手術計画は、外傷の詳細かつ正確な評価に基づいて立てられ、患者の状態、外科医の手術技術、病院の総合的な治療能力などを総合的に考慮した上で慎重に選択されなければなりません。

3. デブリードマンのタイミング：黄金の6時間は絶対的な原則ではない

デブリードマンのタイミングに関しては、従来の見解は古典的な 6 時間原則であり、徹底したデブリードマンと 6 時間以内に創傷を閉鎖すれば、ほとんどの新鮮な創傷はまず治癒できるとされています。しかし、いわゆる 6 時間のゴールデン ピリオドは絶対的なものではありません。開放骨折の治療は、早期デブリードマントの基本原則に従う必要があり、24 時間以内に完了することが推奨されます。 6 時間以内のデブリードマンと比較すると、患者の全身状態、十分な準備、経験豊富な上級医師の手術への参加などの要因が予後に大きな影響を与えます。

4. 内固定と外固定：選択する際に考慮すべき重要な要素

現在、開放骨折に対する内固定と外固定の選択に関する議論は、主に、初回手術時の固定器具の選択、一時的な外固定を内固定に変更するかどうか、および開放骨折の晩期合併症の治療という 3 つの側面に焦点が当てられています。

外固定を内固定に変更するかどうかについては、以下の要素に注目する必要があります。1. 変更のタイミング: 手術部位は軟部組織で十分に覆われ、感染が制御されている必要があります。 2. 手術方法：軟部組織を保護し、侵襲性を最小限に抑え、切開の問題を回避するために組織が厚い領域で切開を選択します。

人体のさまざまな部位の開放骨折

5. 四肢温存と切断：四肢の損傷と全身状態を合わせる

Gustilo IIIB 型および IIIC 型の重度の開放性四肢骨折の場合、治療では四肢温存か切断かの選択を迫られることが多いです。

患者の負傷と予後を科学的に評価するために、国内外の学者は、四肢損傷重症度スコア（MESS）、四肢損傷症候群指数（MESI）、四肢喪失指数（LSI）など、四肢温存と切断に関するいくつかの定量的指標を提案してきました。その中で、MESSが最も一般的に使用されていますが、MESSは四肢の解剖学的構造への損傷に重点を置いており、患者の全体的な状態にはあまり注意が払われていません。 MESI は全身的因子を考慮しており、スコアリングシステムは比較的包括的で、特に ISS1 > 25 ポイント、ショック、切断を必要とする高齢者の患者に対しては特異度が高いです。